患者张永学， 男， 79岁， 患冠状动脉粥样硬化性心脏病， 心房纤颤， 心功能不全3年 。 2年前多次住院治疗， 治以扩冠， 改善心肌供血， 强心利尿等对症治疗， 病情反复发作 。 2年来住院10余次， 1年前来我院就诊， 患者胸闷， 心悸， 活动后喘促， 胃腕及两胁部胀满不适， 双下肢轻度浮肿， 面色s白， 四肢不温， 平素怕冷， 遇寒尿频， 纳差， 夜眠欠佳 。 舌质淡暗有瘀斑， 舌苔水滑， 脉沉弦 。 辩证为水肿-脾肾阳虚夹瘀 。 方给予真武汤加减 。 茯苓15g芍药15g白术二钱6g生姜5片附子(先煎30分钟)15g丹参30g、檀香10g、砂仁10g葶苈子20g大枣7枚7剂， 日一剂水煎日二次温服 。 患者服药后， 胸闷气喘及下肢浮肿均减轻， 效不更方， 继续服用10剂 。 患者病情明显好转， 一年来未再住院 。
文章插图
体会：
(1)真武汤出自《伤寒论》， 药物组成为：茯苓三钱9g芍药三钱9g白术二钱6g生姜三钱9g附子炮去皮， 一枚， 破八片9g 。 具有温阳利水的功效， 主治脾肾阳虚， 水气内停证 。 小便不利， 四肢沉重疼痛， 腹痛下利， 或肢体浮肿， 苔白不渴， 脉沉;“太阳病发汗， 汗出不解， 其人仍发热， 心下悸， 头眩身p动， 振振欲擗地者， 真武汤主之” 。 过量服用会有毒性反应， 临床中偶有口干、便结， 孕妇忌服 。 现代药理研究， 真武汤有提高心肌收缩力， 改善心肌缺血的血氧供应， 增加尿量等作用， 多用于肝、肾性水肿， 心源性水肿， 耳源性眩晕， 慢性结肠炎等证 。 方中姜术苓三药培土制水， 附子温壮肾阳， “釜底加薪”使散者散， 利者利， 健者健， 已停湿邪得以排出 。 诸药配伍， 温脾肾， 利水湿， 共奏温阳利水之效 。
(2)因本证阳虚夹淤， 故加用丹参饮 。 丹参饮记载于《时方歌括》， 其组成为丹参30g、檀香5g、砂仁5g， 具有活血祛瘀， 行气止痛之功效， 主治血瘀证 。 丹参能通血脉， 功擅活血化瘀， 故俗称“一味丹参抵四物 。 本方是治疗气滞血瘀心胃疼痛的基础方 。
(3)患者胃腕及两胁部胀满不适， 故加用葶苈大枣泻肺汤 。 《金匮要略?肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》篇里“葶苈大枣泻肺汤”， 由葶苈子、大枣2味组成 。 泻肺行水， 祛痰平喘， 专治痰水壅肺证 。 葶苈子泻肺祛痰， 降气平喘， 利水消肿， 其活性成分有明显的强心效用， 故十分适宜于心衰的喘息水肿证， 可视作心衰的效药 。 生用可致泻， 防其峻烈佐大枣缓和并养胃气 。 松原市中医院推拿按摩科赵东奇
【经方真武汤治疗冠心病心】 临证治心衰还可加味：为增强心之力， 选加生芪、炒白术;为增利水之力， 选加泽泻、泽兰、车前草、冬瓜仁;为增祛痰之力， 选加全瓜蒌、莱菔子、竹茹;为增平喘之力， 选加紫苑、桑白皮、白菊花、桔梗、杏仁;为增清肺之力， 选加鱼腥草、黄芩、浙贝 。 此方我在临床多次用于冠心病心功能不全浮肿， 喘不得卧的患者， 取得很好的临床疗效， 体现了中医经方合方及经方与时方结合的优势， 这也是在继承经方的基础上， 发展经方的具体体现 。
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